Intoxicação por anestésico local (LAST)
Checklist ASRA 2020 · Local Anesthetic Systemic Toxicity
Reconhecimento
Suspeitar de LAST quando há sintomas após administração de anestésico local.
- SNC (frequente primeiro): zumbido (tinnitus), parestesias periorais, gosto metálico, agitação, disartria, convulsões, perda de consciência, parada respiratória.
- Cardiovascular: hipotensão, bradicardia, arritmias ventriculares, colapso cardiovascular.
Checklist de conduta (fluxo)
Acionar equipe e, em cenário de parada refratária, notificar precocemente equipe de bypass cardiopulmonar/ECMO.
Ventilar com O₂ 100%. Evitar hiperventilação. Via aérea avançada se necessário.
Benzodiazepínicos em primeira linha. Evitar propofol em caso de instabilidade cardiovascular. Se apenas propofol estiver disponível, usar dose baixa (ex.: incrementos de 20 mg).
O manejo de arritmias e parada cardíaca por LAST é diferente de outros cenários de parada e pode exigir esforço prolongado. Objetivos: manter perfusão coronária e evitar hipóxia tecidual. RCP de alta qualidade durante a parada, para perfundir as coronárias e para circular a emulsão lipídica (geralmente administrada em paralelo).
Seguir princípios de suporte avançado de vida, com as modificações abaixo:
- Amiodarona como antiarrítmico de primeira linha (doses habituais). Evitar lidocaína e outros bloqueadores de canais de sódio (ex.: outros anestésicos locais, antiarrítmicos classe 1 — quinidina, procainamida, disopiramida, mexiletina, tocainida —, antiepilépticos).
- Adrenalina em bólus reduzido: ≤1 µg/kg IV, para evitar efeitos arritmogênicos (baseado em estudos em animais; dose ótima de adrenalina ainda incerta).
- Evitar vasopressina. Em modelo animal de parada por bupivacaína, vasopressina associou-se a piores desfechos hemodinâmicos e metabólicos.
- Evitar bloqueadores de canais de cálcio e betabloqueadores pelo potencial de agravar hipotensão.
Indicada em convulsão refratária ou cardiotoxicidade. Doses abaixo (peso corporal ideal). Manter infusão por pelo menos 15 min após estabilização hemodinâmica.
Peso > 70 kg:
Bólus 100 mL IV em 2–3 min → infusão 250 mL em 15–20 min.
Peso < 70 kg:
Bólus 1,5 mL/kg IV em 2–3 min → infusão 0,25 mL/kg/min. Repetir bólus se necessário; dose máxima total ~10 mL/kg.
Considerar ECMO / bypass cardiopulmonar. Notificação precoce da equipe é essencial.
- Anestésicos locais
- Betabloqueadores
- Bloqueadores de canais de cálcio
- Vasopressina
Monitorização pós-estabilização
Após estabilização, observar:
- 2 h após convulsão
- 4–6 h após instabilidade cardiovascular
- Conforme indicado após parada cardíaca
A toxicidade pode ser bifásica; manter vigilância prolongada (≥ 24 h em casos graves).
Baseado em: Neal JM et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med 2021;46:81–82. ASRA Practice Advisory on LAST (2017). StatPearls – Local Anesthetic Toxicity. UpToDate – Local anesthetic systemic toxicity.
Sobre a intoxicação por anestésico local (LAST)
A LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity) é a toxicidade sistêmica que surge quando o anestésico local atinge concentração plasmática elevada — em geral por injeção intravascular inadvertida ou absorção rápida a partir do sítio de bloqueio. O quadro tende a começar por sinais neurológicos (zumbido, gosto metálico, agitação, convulsão) e pode progredir para colapso cardiovascular. Além do suporte avançado de vida, o pilar do tratamento é a emulsão lipídica 20%, que atua como reservatório lipofílico (efeito lipid sink), reduzindo a fração livre do anestésico e ajudando a restaurar a função miocárdica. Esta página organiza a conduta e calcula a dose da emulsão por peso.
Como calcular
A calculadora reproduz o esquema de dose da emulsão lipídica por peso corporal. Acima de 70 kg aplica-se um protocolo fixo; até 70 kg, a dose é ajustada por quilo. Em ambos, o bólus corre em 2–3 min e a infusão é mantida por pelo menos 15 min após a estabilização hemodinâmica.
| Peso | Bólus (2–3 min) | Infusão |
|---|---|---|
| > 70 kg | 100 mL | 250 mL / 15–20 min |
| ≤ 70 kg | 1,5 mL/kg | 0,25 mL/kg/min |
Para peso até 70 kg, a ferramenta limita o bólus a 100 mL e a taxa de infusão a cerca de 16,66 mL/min — valor que corresponde justamente aos 250 mL em 15 min do protocolo de peso acima de 70 kg. A dose máxima total sugerida é de aproximadamente 10 mL/kg, com repetição de bólus se necessário.
Como interpretar
A reanimação da LAST difere de outras paradas: o objetivo é sustentar perfusão coronária e circular a emulsão lipídica, muitas vezes com esforço prolongado. Isso justifica as modificações do suporte avançado — amiodarona como antiarrítmico de primeira linha, adrenalina em bólus reduzido (≤1 µg/kg) para minimizar arritmias, e a exclusão deliberada de anestésicos locais, vasopressina, betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, todos com potencial de agravar a instabilidade. A toxicidade pode ser bifásica, com recorrência após aparente estabilização; por isso a vigilância se estende por horas (2 h após convulsão, 4–6 h após instabilidade cardiovascular) e por ≥ 24 h nos casos graves.
Quando usar e limitações
O fluxo se aplica diante de sintomas neurológicos ou cardiovasculares após administração de anestésico local, mesmo com dose dentro do previsto — a suscetibilidade é individual e o início pode ser tardio. A emulsão lipídica está indicada em convulsão refratária ou cardiotoxicidade, sem substituir via aérea, oxigenação e RCP de alta qualidade; em parada refratária, notifique precocemente a equipe de ECMO/bypass cardiopulmonar. Os valores aqui são apenas um apoio de cálculo e não dispensam o julgamento clínico nem a leitura da bula da apresentação disponível; confira sempre o protocolo do seu serviço.
Referência: Neal JM et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):81-82. · Diretriz ASRA (Practice Advisory on LAST, 2017).